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La medicina catastrófica I

Los médicos como promotores de pánico y detectives del terror

CATÁSTROFE Siglo XVII. Tomado del griego katastrophe “ruina, trastorno”, “desenlace dramático”, derivado de katastrépho “subvierto, destruyo” (y este de strépho “doy vuelta”. (Corominas)

CATÁSTROFE “desastre, calamidad”: griego katastrophe “desastre, trastorno”; “desenlace de una tragedia”, de katastréphein “destruir, trastornar, revolver, dar una vuelta entera”, de kata- “hacia abajo” + stréphein “dar vuelta”. (Gómez de Silva)


 

Viene Gumer, que tiene 52 años, y se sienta enfrente gimoteando y con la mirada enteramente desolada.

Como la atiendo desde hace un tiempo y conozco sus problemas, descuento que no es por ella, que esta así como está por algún suceso trágico o irremediable ocurrido a vínculos muy cercanos, íntimos. ¿Qué te pasa?, le digo con un tono de alarma que me sorprende a mí mismo.

Fui a la ginecóloga y me destrozó, dice. Por qué le pregunto, tratando de imaginar como una ginecóloga puede destrozar a alguien que va a atenderse. Entonces me cuenta que había pendientes algunos estudios que anteriormente le había indicado, como ser: densitometría y ecografías mamarias y genitales.

El asunto es que Gumer tiene infecciones urinarias a repetición desde hace unos dos años. Aunque no continuas, ésta última ya está medio instalada en los últimos meses y todavía no remite. A pesar de haberse demostrado la presencia de una bacteria, Escherichia Coli, los antibióticos que salen positivos en el antibiograma solo logran mejorar los síntomas pero no eliminarlos del todo: luego de algunos días de acabarlos, las molestias vuelven con entusiasmo. Conociendo su emocionalidad y los conflictos que está atravesando, me inclino a pensar que se trata de un cuadro conocido como “Vejiga irritable” más que de una típica infección urinaria, que bien puede ser su consecuencia y explica su recurrencia. (No solo el colon tiene derecho a irritarse).

Pero lo importante es lo que sigue. La ginecóloga mira a Gumer algo desconcertada y cambia bruscamente su actitud, que tampoco era excesivamente hospitalaria. Y le pregunta por antecedentes familiares, típica reacción de quién no sabe o no entiende por dónde van las cosas y se agarra de cualquier dato. Y cuando se entera que su madre había muerto como consecuencia de un cáncer de riñón, pasa a la ofensiva con una irritación digna de la vejiga de quien estaba atendiendo. Entonces alza su dedo admonitorio, el índice docente, y en tono de clara amenaza le dice: “¿Ves que tenés que hacerte los estudios que te indique, qué estás esperando?”.

Omite continuar la frase con: “Antes de que sea demasiado tarde”, pero no hace falta: el efecto teatral, dramático, está plenamente logrado. Gumer queda abatatada y la puesta en escena se redondea con su silencio, como aceptando que ha cometido una falta grave al no hacerse los estudios indicados. De manera que, obviamente, merece tener algo grave y sufrir los tormentos correspondientes a su condición de pecadora.  

Y lo de pecadora no es un simple decir, porque a continuación la ginecóloga abre otro frente de batalla, sugiriendo (sin decirlo) que las molestias vaginales que experimenta durante o después de sus relaciones sexuales implican la posibilidad de que su marido pudiera tener “algo”, de manera que también le sugiere que el posible culpable… ¡se haga un espermograma!        

Es evidente que no hay nada que permita vincular los síntomas de Gumer con las sospechas catastróficas de la ginecóloga, salvo su notorio desconcierto y la irritación por la “desobediencia” de no haber seguido al pie de la letra sus indicaciones acerca de estudios por realizar: ¡eso solo ya merece un castigo, un escarmiento!

Y lo ha logrado plenamente al dejar instalada la sombra de alguna enfermedad venérea, pero especialmente al sugerir que “hay que descartar cáncer”, aunque no lo haya dicho expresamente porque no hacía falta. (La gente –los “pacientes”- también emplean el término “descartar”: un ejemplo de lenguaje colonizado por los médicos). Es un razonamiento clínico tortuoso, sin ningún fundamento, motivado por ignorancia o impericia. Pero no es inocente ni ingenuo: juega con el temor que todos tenemos de llegar a enfermar gravemente y sufrir tormentos inimaginables. Entonces, nada mejor que transferir al paciente la propia duda o angustia cargándolo con una megadosis de tormento extra.

Porque si la tal ginecóloga fuera una buena médica, tendría que haber advertido con mucha facilidad que sus síntomas expresan una evidente carga emocional que no resulta fácil de digerir. Y que su obligación es doble: investigar las razones profundas de un síntoma, pero también contener, tranquilizar.

Ahora todo depende de la elección de Gumer: o sigue las indicaciones de la ginecóloga y se mete en un angustiante torbellino sin final o la manda al carajo y se orienta para otro lado. Y me parece que no hay dudas: la última opción es la única correcta. Ustedes dirán: ¿y si la ginecóloga tuviera razón?

Otra vez el miedo, la última pregunta está fundamentada y motivada por el miedo, pura y exclusivamente. ¿Y no es eso, acaso, motivo suficiente para seguir las indicaciones, investigar y quedarse tranquilo? No, no lo es, salvo que uno opte por vivir en un estilo de auto-persecución impiadosa, acosado por temores infundados. Desde la perspectiva de un paciente, es comprensible en una sociedad paranoica como ésta, pero no lo es desde la función que debería tener la medicina y sus practicantes, los médicos.

Y éste es el punto, porque la mala experiencia  de Gumer no es un caso aislado ni una excepción: es la norma desde hace mucho tiempo, y cada vez más. La gente que conozco, no solo la que atiendo, tiene cada vez más miedo de acudir a una consulta médica. Y esto por varios factores.

Uno es la falta de contacto emocional que suelen establecer los médicos con sus pacientes, con evidente descompromiso respecto de su salud y su vida. Es más: muchos médicos “atienden” sin casi mirar al paciente, hipnotizados por una computadora que les dirá la verdad. Otra es la compartimentación claramente esquizoide de la medicina, dividida hasta el absurdo en especialidades y subespecialidades. Pero también, y esto es lo peor, por la enfermiza propensión a “descartar”  de entrada lo peor, antes de pensar en lo más simple y estadísticamente probable.

Esto último produce un comprensible efecto de locura en cualquiera que consulte por una urticaria y se encuentre con que hay que “descartar” una hepatitis crónica. La práctica médica es necesariamente probabilística, simplemente porque el diagnóstico diferencial de cualquier síntoma, aún de los más banales, es numeroso, a veces casi infinito. Pero llegar con tos por un cuadro gripal y encontrarse con que hay “descartar” la posibilidad de un cáncer de pulmón es, simplemente, encontrarse en una situación psicótica sin salida, salvo que uno se anime a levantarse, insultar para sacarse la mufa y dar un portazo.

Se supone que las personas que se sienten enfermas consultan a alguien “que sabe”, pero ¿qué saben los médicos en la actualidad? ¿Sobre qué base de conocimiento y experiencia están operando en la época actual? No es el tema principal del artículo, de manera que mejor dejarlo, al menos por ahora. Mejor vayamos a la actitud de la mayoría de los médicos en la actualidad. ¿Cumplen, acaso, con su función de tranquilizar y contener? Es evidente que no, suelen abrir un panorama tenebroso hasta que se demuestre lo contrario. Es exactamente la inversa de lo que, se supone, está obligada a hacer la justicia: alguien es inocente hasta que se demuestre lo contrario. No es el caso de la “tranquilizadora” actitud médica actual: uno puede, tranquilamente, terminar su consulta en la condición de candidato a agonizante en terapia intensiva hasta que los estudios accedan a demostrar lo contrario. Con el agravante de que el angustioso tiempo de espera es capaz de enfermar al más pintado.

La comparación no es arbitraria porque en variados aspectos la medicina no está demasiada alejada de la justicia, pero tampoco de la mala teología. Y la cosa se pone en un lugar tan resbaladizo que hasta es difícil explicarlo con palabras, pero hay algo de trato de pecador para con un enfermo. (Por algo será…)

Hay otro capítulo muy denso en esta historia: la medicina como formidable arma de control ideológico de la población. Tal vez volvamos sobre esto más adelante, pero es imposible obviarlo: detrás de la inocente fachada “contenedora”, del circo de guardapolvos blancos (la indiscutible pureza) y de la escenografía (cada vez más abrumadoramente tecno), hay un policía escondido y un férreo defensor de las tradiciones más autoritarias y represivas. No hay que olvidarlo, especialmente a la hora de escuchar al médico, ése tipo de persona que cuando pregunta, en realidad opina y toma partido.

La medicina de hoy es catastrófica.

 

¿Tranquilizar y contener?

Ocurre cada vez con mayor frecuencia y se expresa con mayor claridad: mucha gente tiene miedo de ir al médico. Y, como suele suceder, hay variadas razones. Una es que escasean los médicos “de cabecera”, ésos que da gusto tener en la mesa de luz y son el referente de la salud personal. Los que conocen tu historia y no necesitan enterarse desde la primera angina. Miren lo que me cuenta Fernando, un paciente desde hace buena cantidad de años: “Hace dos semanas tuve un infarto y me pusieron un stent en una de las coronarias. Entonces voy a la semana, al mismo lugar, para que un cardiólogo controle mi evolución. Me siento y comienzo a contarle acerca de un episodio relacionado que me había ocurrido hace dos años. El cardiólogo me mira y me para en seco, me dice: “Su historia no me interesa, hábleme de lo que acaba de pasar”. Me dio mucha bronca, le tiré sobre el escritorio la copia de los papeles de la internación y me fui”.   

Dos, que esto de tener o consultar a “un clínico”, o sea: alguien que pueda opinar en conjunto o globalmente acerca del estado de salud de alguien, ya es una quimera, un deseo utópico.  La medicina ha generado especialidades y sub-especialidades hasta el absurdo, lo cual implica una grandísima dificultad para entender qué está ocurriendo en la profundidad del complejo sistema llamado “paciente”. Es más: la exclusión, casi deliberada, del estilo de vida y conflictos personales, limita enormemente la posibilidad de comprender a “la persona”, tornando a la consulta en el chequeo mecánico de algún órgano en particular porque ni siquiera es factible una apreciación “puramente biológica” del conjunto.

Tres: que los médicos se han convertido en detectives del terror. Apoyados en las nuevas tecnologías para obtener imágenes, cada vez más sofisticadas y peligrosas (de esto hablaremos), juegan a descubrir “lo peor” antes que a verificar la realidad  que, en la gran mayoría de los casos, no es terrible ni preocupante. Pero la mera investigación para “descartar un cáncer” (lo digan o no, es lo que hacen) sumerge al paciente en una atmósfera angustiosa hasta el momento “del veredicto”.  

Ustedes dirán que siempre es bueno saber la verdad, pero eso depende de la atmósfera creada por el médico para estudiar la situación concreta de cada persona. Descubrir un tumor puede no significar nada grave, pero el alto grado de paranoia-ambiente hace que tal tumor se transforme, inevitablemente, en un peligroso asesino que es necesario erradicar. Y no es esto lo que ocurre con la mayoría de los tumores, pero la terrible palabra cáncer ya empieza a destruir y a matar. Y eso sí es un verdadero asesinato. A partir de allí comienza una secuencia catastrófica e imposible de parar, oncólogos mediante. De manera que alguien que podría haber coexistido y negociado con su tumor termina haciendo tratamientos altamente tóxicos (quimioterapia, por ejemplo) que son los que realmente pueden matarlo con mayor probabilidad que el tumor.

Y bien, es ésta cualidad de afrontar un examen difícil lo que produce miedo y rechazo en la mayoría de las personas que se hacen “chequeos”: la fuerte sensación de que corren el riesgo de escuchar noticias catastróficas injustificadas. Seguramente ese rechazo es más intuitivo que racional, pero es absolutamente comprensible.

No nos engañemos: una razón determinante consiste en la escasa predisposición que han desarrollado la mayoría de los médicos para estableces una atmósfera espontáneamente cordial y afectuosa durante la consulta. Hasta hace un tiempo los médicos eran más sensibles ante el sufrimiento y la necesidad humana de contención emocional. De hecho, muchos de ellos eran visualizados como amigos o figuras protectoras. Y eso era absolutamente normal y sano: ¿de qué otra manera puede ejercerse la medicina sino es así?

Pero las cosas han cambiado para peor: en las gélidas relaciones médicos-pacientes de la actualidad se evidencia con claridad la frialdad capitalista en su descarnada versión neo-liberal. Se agradece la franqueza en el sentido de sacarse la careta, pero no deja de ser una constatación espeluznante.

De manera que suena muy normal que tanta gente sienta rechazo ante lo que le espera cuando inicia una consulta médica: una relación fría, poco interesada, un catálogo de síntomas, una serie de análisis, estudios de imágenes y finalmente la sentencia. Algo que solo puede escucharse con temor y mirando el piso. ¿Quién puede entusiasmarse con éstas posibilidades?

Es más: hay algo que subyace en la escena: el paciente es implícitamente considerado un presunto culpable, un pecador descarriado hasta que se demuestre lo contrario. Y digno de sufrir sino sigue las indicaciones al pie de la letra. ¡Válgame dios! ¿Cómo que pecador, como que culpable? Nadie se anima a decirlo, pero es parte, también, de una relación que se ha corrompido y ahora transita por altos niveles de hipocresía.

Finalmente está la importante cuestión de tranquilizar, de bajar el voltaje de la natural angustia que experimenta una persona que no se siente bien y justamente por eso visita a un médico. En su carácter de jueces y administradores de “la verdad científica”, los médicos estamos obligados a tranquilizar, a no sumar nuestra angustia a la del paciente. Porque nosotros también tenemos legítimo derecho a la incertidumbre y solo nos quedamos tranquilos cuando constatamos que las dolencias no eran graves o no tanto como parecían.

Pues bien, los médicos se han transformado en “pesimistas profesionales”, han instaurado el dogma de que hay que empezar por descartar lo peor lo cual es, para quien consulta, una clara señal de que eso es justamente lo que están pensando. No creen para nada en que su función es, simplemente, ayudar a que sea el propio sistema vivo del paciente quien produzca la curación. Y esto solo se puede lograr restaurando la confianza del paciente en sí mismo, en su posibilidad de vivir mejor y sanar-se. Es obvio, entonces, que una actitud signada por la desconfianza y el sentimiento catastrófico solo puede empeorar las cosas. Y evidente también que procediendo en esa dirección, los médicos están faltando gravemente a las características básicas de la mejor tradición asistencial: están traicionando la confianza del paciente y la ética básica de esta profesión-oficio.

 

La catástrofe está siempre disponible

Un poco de etimología no le hace mal a nadie, ni siquiera produce sabañones. Entonces veamos qué puede aportarnos a la causa la utilización del origen y significado del término “catástrofe”, que encabeza este artículo.

Es “ruina, trastorno”, “desenlace dramático”, “subvierto, destruyo”, “doy vuelta”.

Implica “destruir, trastornar, revolver, dar una vuelta entera”, de kata- “hacia abajo” + stréphein “dar vuelta”.

En el caso especial de la medicina significa la capacidad de transformar cualquier proceso insignificante o de mediana importancia en la posibilidad inminente de una tragedia con desenlace fatal. A veces, incluso los gestos de un médico durante la consulta pueden producir angustia, incertidumbre. (No olvidemos que la consulta médica es una variedad de puesta en escena)

Por ejemplo: ayer mismo atendí a Rafael, que tiene 70 años y varios problemas de salud de los cuales ha mejorado en los últimos meses. El más relevante es que solo le funciona un riñón, tiene el otro pero ha quedado “fuera de servicio”. Pocos días antes había visitado a su clínico, que le había pedido variados estudios. Y cuando, durante la consulta, observa el electrocardiograma ensaya un gesto de preocupación. Entonces Rafael, inquieto, le pregunta qué pasa. Pero el médico no contesta: se lo devuelve y le dice: “No deje de mostrárselo al urólogo”. No hace falta describir la desolación y la angustia de mi paciente. ¿Qué puede sentir? Es fácil: catástrofe inminente. Con un solo pase de magia, el médico se desembaraza del problema (derivándolo a un colega) y deja destruido a su paciente.

No hace falta demasiada experiencia para saber que, cuando uno mira análisis de laboratorio o imágenes delante de un paciente, éste nos observa atentamente, escrutando cada gesto, cada movimiento. Siempre es una escena que implica bastante ansiedad y cualquier médico debe ser muy cuidadoso acerca de lo que demuestra. Pero también siempre debe decir la verdad a quien lo consulta y confía en él. No hay forma de escapar a esta exigencia, no hacen falta juramentos hipocráticos para demandarla. Es elemental, simplemente. De manera que habrá que actualizar o revisar los códigos porque los vigentes en la actualidad bordean la perversidad.

¿Ven? Uno puede, fácilmente, “destruir, trastornar, revolver, dar una vuelta entera”  a un paciente y dejarlo sumido en estado de catástrofe.

Y sino miren lo que pasó con Mariano, un músico de 25 años. Su madre me escribe con evidente angustia, preocupada porque su hijo parece tener un problema serio en su mano derecha: desde hace un año no puede manejarla y se le hace imposible tocar. Tiene fuertes dolores en la espalda,  el brazo y el antebrazo, mientras que los dedos no le responden y se ponen rígidos o se extienden y flexionan sin pedir permiso. Caratulado primeramente como “tendinitis” pero sin éxito en el tratamiento, pasó de traumatólogos a neurólogos. Éstos empezaron a sugerir que podría tratarse de un problema en el cerebro y orientaron la búsqueda en tal dirección. Obvio que la confusión de quienes lo atendieron se pasó fácil a Mariano y a su madre, depositando en ellos la sensación de catástrofe inminente. También es obvio que los médicos que lo trataron desconocían que Mariano acababa de separarse de su novia cuando empezaron sus problemas físicos. (Es más: ésa clase de “pequeños problemas” no les interesan en absoluto y, si se enteran, optan por recetar un tranquilizante o derivar a un psicólogo y listo).

La consecuencia es que Mariano empezó a mejorar de sus dolores y función alterada cuando otras cuestiones esenciales de su vida mejoraron. Por ejemplo: sus ganas de estar con amigos y volver a relacionarse con mujeres.

Hay que saber que en medicina, hay palabras que curan y palabras que enferman. Palabras que sanan y palabras que matan.

No es lo mismo pronunciar la palabra “tendinitis” que decir “neuropatía cerebral”, especialmente si no se tienen fundadas sospechas y datos que lo avalen, porque entonces el efecto logrado es realmente catastrófico y un problema de mediana importancia se convierte en otro mucho más grave. Es que somos así, funcionamos así. Es más: enfermedades que podrían pasar casi inadvertidas y resolverse en la propia vida con una pequeña ayuda, pueden devenir en la catástrofe anunciada por el mero hecho de creer en la autoridad que la invoca pronunciándola. ¿Parece muy loco? Claro, pero es mucho peor (y hasta infame) amenazar a la gente desde el púlpito con el dedo acusador en ristre.

 

El lenguaje es Poder

Javier estaba un poco alterado, digamos que bastante nervioso y preocupado por variedad de razones. A sus casi 30 años debía enfrentar una situación difícil en distintos frentes: laboral, de pareja, familiar y universitario. Pero no entró en pánico hasta que un psiquiatra que consultó le dijo que lo de él era muy simple: ¡tenía un Ataque de Pánico! Y le recetó un tranquilizante que produjo un efecto paradojal: Javier se alteró más todavía, especialmente cuando escuchó la palabra “pánico”, un término especialmente diseñado para producir terror. El tranquilizante solo tranquilizó…al psiquiatra (y mejoró las ventas del laboratorio que lo produce).

Rodolfo, que tiene 45 años, vivió un episodio de mucha presión emocional que, obviamente, le produjo una franca elevación de la presión arterial (la presión produce presión). Entonces el médico que lo atendió le recetó hipotensores y tranquilizantes, pero especialmente arriesgó que: “Usted es hipertenso aunque hasta ahora no se lo hayan dicho, y tendrá que cuidarse toda la vida”  (Tendrá que tomar hipotensores durante lo que le quede de existencia). También le habló de la sal y de ver a un cardiólogo, dos asuntos que parecen estar extrañamente vinculados.

Veamos el pequeño detalle de usar un verbo en lugar de otro y las consecuencias que acarrea. Por ejemplo: uno puede ser hipertenso o tener hipertensión. Ustedes dirán, están en su derecho: “La presión está alta lo mismo, cualquiera sea el verbo, es una tontería reparar en ese detalle lingüístico tan insignificante”. No es tan insignificante el detalle: uno puede tener hipertensión como puede tener insomnio, caspa o un resfrío. Estas últimas posibilidades no son rígidas, pueden variar, pueden retornar al estado de origen. Es más, casi podría asegurarse que uno no nace hipertenso, insomne, casposo o resfriado. Pero cuando se dice que uno es hipertenso ya se está incursionando en la ontología, no en la medicina. A pesar de que los médicos estamos adiestrados para ser perfectos ignorantes en cuestiones filosóficas, es fácil suponer que la cosa es constitutiva de la persona cuando se dice que uno es tal cosa, por ejemplo: hipertenso, diabético o lo que sea. En este último caso estamos hablando de cuestiones que no cambian, que no están inmersas en el dinamismo que caracteriza a los fenómenos vivos: uno es así, casi por definición. Podría decirse, por ejemplo: Rodolfo Hipertenso Rodríguez. Es más: si ése es el caso, debería constar en el documento de identidad, porque es esencial a la persona, uno no puede imaginarla sin esa condición.

El mensaje es claro: “Usted es así, y su condición es inalterable, definitiva”. De manera que tu vida está signada: tenés que tomar hipotensores, comer sin sal y ver al cardiólogo regularmente, todo el paquete de por vida.

La hipertensión es buen ejemplo porque, para cualquier persona activa en una sociedad vertiginosa y razonablemente loca, es difícil zafar de tal circunstancia y sus posibles complicaciones, que no son nada simpáticas: infartos y accidentes cardiovasculares. Debido a su difusión, es bueno profundizar un poco en el tema:

1.      Muchísimas veces el diagnóstico se hace por guardia o por visita de control médico. En el primer caso, casi siempre se debe a un estado de alteración emocional lo cual, casi siempre también, eleva la presión. Pues bien: cualquier practicante de guardia se cree facultado para hacer un diagnóstico definitivo en base a una sola toma y en las peores condiciones posible. Así las cosas receta un tranquilizante y un hipotensor, que muy probablemente haya que tomar de por vida, aunque solo una vez se haya demostrado que la presión estaba alta. En el caso de la visita a un consultorio, está demostrado que cuando la presión la toma un médico en su consultorio, aumenta enormemente la posibilidad de que se eleve.

2.      En el caso de las guardias también suele hacerse una determinación de enzimas y un electrocardiograma para investigar la posibilidad de infarto. Todo está bien y es comprensible porque la medicina de urgencia tiene reglas muy claras, no comparables con la atención en consultorio, ya sea institucional o particular. Más no se puede hacer cuando se trata de una emergencia: allí el objetivo es resolver rápido la situación y evitar males mayores. El problema es cuando, luego de este episodio, el comando pasa al médico clínico o directamente al cardiólogo.

3.      La inmensa mayoría de las hipertensiones (97%) se denomina esencial. O sea: se desconoce su origen y no puede atribuirse a una enfermedad sistémica como hipertiroidismo, un tumor en la suprarrenal, insuficiencia renal o problemas cardíacos.  Es curioso que se llame “esencial” a una causa no conocida por la medicina interna. También podría bautizarse como Hipertensión Esencialmente Ignorante, por parte de quienes hacen el diagnóstico. Pero aquí ya se cuela claramente un dato ignominioso: llamarla “esencial” no solo es una pobre excusa para disimular la ignorancia: también insinúa que se trata de un rasgo “esencial a esa persona”, de manera que atribuirle una cualidad ontológica cuadra muy bien para poder definir a  Rodolfo Hipertenso Rodríguez como a un ser esencialmente hipertenso.

4.      Es aceptado que la mayoría de las hipertensiones, al menos en sus comienzos, están estrechamente vinculadas a la emocionalidad y al estilo de vida de las personas. Basta una elemental profundización del nombre que recibe para comprender su génesis: hipertensión significa “alta tensión” y ésta no define solo a la peculiaridad biológica del estado de las arterias, sino también a su génesis: alta tensión emocional. “Tener presión” (alta), también significa estar presionado, vivir con altos niveles de presión la vida cotidiana. Y, como todos sabemos, las presiones son diversas y numerosas: en los vínculos, en las cuestiones económicas, en las responsabilidades asumidas, etc. Claro, cuando las cosas se plantean así, el médico tratante no suele disponer de formación para ayudar de verdad a sus pacientes, de manera que tiene dos opciones: o deriva al psicólogo (vieja manganeta para sacarse el problema de encima) o defrauda al paciente propinándole consejos idiotas del tipo de “Evite el estrés” (que te cuente cómo hace él con el suyo).

5.      También aparece la consabida pregunta: ¿Hay hipertensos en la familia? Ahora la genética aparece como ayuda invalorable (para el médico): como es muy probable que haya otros hipertensos en los vínculos familiares cercanos, el diagnóstico inapelable e indiscutible ya está hecho. Entonces el paciente, abrumado por las evidencias, se declara culpable de hipertensión y acepta resignadamente la pena impuesta, que casi figura en la Biblia, si uno se toma el trabajo de estudiarla a fondo: en algún lugar debe decir: “Y tomarás hipotensores por el resto de tu vida. Y consultarás a un cardiólogo cada tres meses por los siglos de los siglos”. Es bueno saber que al nacer, uno no firma un contrato para seguir al pie de la letra las patologías familiares, pero éste es otro tema para después.

6.      La hipertensión arterial es una disfunción que, como hemos visto, se origina mayoritariamente en estilos de reactividad personal ante ciertos conflictos. De manera que todo esto puede modificarse si el paciente logra hacer variados cambios en su vida. No es una condena eterna, la presión puede bajar si se crean condiciones favorables para que tal cosa ocurra. Es eso, justamente, lo que le otorga patente de “disfunción”, estrictamente hablando. Pero, sin embargo, tanto el médico como el paciente asumen que los hipotensores indicados deberán tomarse de por vida.

7.      La patente de inmutable implica imposibilidad de cambio profundo, debido a lo cual todos los intentos por lograrlo conducen al fracaso. En este lugar se pone el médico cuando receta de por vida. Solo “adorna” la cuestión con consejos inútiles y para contentar al paciente (por razones de marketing cultural), pero sin creer realmente en la posibilidad de modificaciones profundas en sus vidas. Es importante reparar en esta cualidad porque es realmente trascendente: los médicos subestiman la capacidad de sus pacientes para lograr cambiar las reglas de juego, que es lo que realmente podría lograr la solución. Es notable como la hipertensión resulta ser un admirable muestrario del combo que se arma en la vida real de millones y millones de personas en las condiciones de vida actual.

8.      Es muy fácil convencer a alguien de que tome hipotensores de por vida: basta con agitar el fantasma de las posibles complicaciones, que son realmente escalofriantes y sugerir que la única prevención posible es la que está ofreciendo. O sea: es suficiente actualizar los miedos que todos tenemos para convertirlos en terror y lograr la mansa aceptación de las indicaciones. Prescripciones que habitualmente no van solas: son parte de un combo que incluye la determinación de colesterol en sangre y la casi segura medicación para disminuirlo. Parte del problema es que estás medicaciones no son inocuas, como tampoco los hipotensores: el uso crónico de sustancias químicas tiene, inevitablemente, efectos secundarios a veces tan poco simpáticos como las complicaciones de la hipertensión.

9.      Los mismos laboratorios que fabrican esta variedad de medicamentos encargan estudios para demostrar fehacientemente que la posibilidad de efectos secundarios es mínima, casi insignificante. Es un caso más de falseamiento de la realidad disfrazado de “estudio científico serio”. 

10.  Esto no invalida la administración temporaria de hipotensores, porque realmente son capaces de bajar la presión a rangos normales. Pero el problema es que no se asumen como indicación temporaria, sino definitiva. Y casi nadie sabe que existen alternativas válidas y sin sus numerosos “efectos secundarios”.

11.  Existe la interesante posibilidad de realizar estudios funcionales de la tensión arterial durante 24 horas (holter). Estos estudios funcionales son invalorables en medicina, aunque lamentablemente son escasos y mal valorados en la metodología clínica estándar. O se los ha dejado de lado como es el caso de la curva de tolerancia a la glucosa, abandonada por la determinación de hemoglobina glicosilada para investigar diabetes. Pero además, con ellos ocurre algo increíble en el tema que nos ocupa: ¡se los indica con el paciente tomando hipotensores! De manera que no se los utiliza para saber si una persona realmente tiene hipertensión, sino para valorar la eficacia y dosificación de los medicamentos…

Y por último pero resulta lo más importante: los tratamientos estándar para la hipertensión impiden que las personas en tratamiento aprovechen la gran oportunidad para realizar cambios importantes en su vida, que es la sugerencia implícita en las enfermedades. Casi todas ellas entran en la definición china de Crisis: Riesgo + Oportunidad. Tachen la oportunidad y sólo quedará el riesgo, que siempre está latente y nunca se resuelve. Y esto por una sencilla pero poderosa razón: los hipotensores no curan la hipertensión, solo controlan la presión arterial.

 

 

¿Cómo se llamaba lo que tenés?

La reumatóloga miró a Sonia y resolvió tirarle con un camión por encima. Le dijo: “Todo el cuadro clínico encaja, solo me falta un síntoma, pero ya no tengo dudas: lo tuyo debe ser un Lupus” (Debe ser, podría ser, debería ser). También yo atiendo a Sonia, que tiene cerca de 50 años, desde hace tiempo: una dura pelea contra dolores de todo tipo y una piel que se transforma en pesadilla, especialmente con el calor. La reumatóloga insiste, enarbolando una sonrisa de victoria y orgullo: “Por fin puedo entender todo lo que te pasa, ahora tus síntomas son enteramente comprensibles”.  Claro, dice Sonia, ¿pero qué hacemos?  “Está todo pensado, hay un medicamento nuevo que se está investigando para la artritis reumatoidea, pero también va para tu caso. Es difícil de conseguir pero tengo buenos contactos. Y por supuesto que necesito tu autorización, porque se trata de un diseño experimental”. ¿Probar conmigo?, dice Sonia, cada vez más alarmada porque no desconoce los efectos “secundarios” de los medicamentos químicos y adivina que seguramente se trata de una droga con la potencia necesaria para arrasar con todo, incluido ella misma. “No, se probó en animales y en voluntarios recluidos en prisiones y no es para tanto”, contesta la reumatóloga.

No le dice que muchos medicamentos nuevos no se aprueban para su uso en los países “centrales” hasta que no pasan la prueba con animales, presos y humanos de países periféricos. Si es que pasan la prueba y antes no dejan un tendal. Es más: pueden aprobar los exámenes y varios años después verificarse que ocasionaron mucho daño. Pero claro, no importa porque siempre habrá algo mejor que también puede ser peor. El asunto es que Sonia me lo consulta esperando mi desaprobación, que también es su esperanza. La logra fácil, pero también le digo que no estoy de acuerdo con inventar un nuevo diagnóstico como si fuera el camino del éxito. Especialmente porque no hace falta y solo serviría para aumentarle el temor y ese estado de zozobra continuo en el que vive. (El lupus es una enfermedad auto-inmune con variedad de peligrosas complicaciones)

Es demasiado iatrogénica esta medicina que se practica sin miramientos de ningún tipo. La obsesión compulsiva de los médicos consiste en ubicar a sus pacientes en algún archivo con nombre. O sea: etiquetar para que las cosas sean claras y, supuestamente, más fáciles de tratar. Hipertensión, Lupus, Gripe, Colon Irritable, Migraña, Cáncer o lo que sea. A partir de ahí se sigue un “Protocolo”, esa aceitada máquina de prescripciones dictaminada por Reconocidas Autoridades Médicas (RAM), ante las cuales se inclina el resto de los mortales, incluidos los médicos, que viven encerrados entre los RAM y los Laboratorios. Tanta inseguridad produce pegoteo con las fuentes de Poder, y ése es el lugar que ha elegido  la profesión médica para aquietar sus angustias y librarse de compromiso. Además: reuniones grupales (Ateneos, Congresos) para reforzar la ideología y diseñar la política.

Tal vez la reumatóloga venía de un ateneo o de un congreso con las últimas novedades acerca de cómo incluir a cualquiera en la categoría estudiada, en la etiqueta correspondiente para hacerlo merecedor del medicamento en experimentación. Tal vez el Lupus era la estrella del Congreso, simplemente. Sí, sí, solo le falta un síntoma pero es muy fácil conseguirlo y hasta más: no es imposible agregarle algún otro de cosecha personal para exhibir en el próximo Congreso y lograr un viaje gratis con estadía paga. ¿Por qué no? ¿Acaso está prohibido transformar un simple resfrío en un Lupus? A lo sumo le faltarán 28 de los 30 síntomas, pero con un poco de buena voluntad todo es posible.

Ahora la reumatóloga, luego de escuchar la poca disposición de Sonia a funcionar como cobayo farmacológico, ¡le dice que no está tan segura de que lo de ella sea Lupus! No importa si en la semana que transcurrió entre una y otra consulta Sonia necesitó una bolsa de tranquilizantes y cuatro sesiones de apoyo con su psicóloga.

Vení tranquilo, que te espera el peor de los diagnósticos

La medicina moderna cuenta con poderosos métodos de exploración, que hasta hace un tiempo entraban en la categoría de “Métodos auxiliares de diagnóstico”, por ejemplo: sofisticado instrumental para obtener imágenes, refinadas técnicas de laboratorio y estudios funcionales. La referencia a “Métodos auxiliares” tenía un significado preciso: el diagnóstico lo hacía el médico sirviéndose de sus conocimientos y experiencia, los estudios “complementarios” eran utilizados como apoyatura de la hipótesis principal del médico.

Pero todo eso ha cambiado demasiado, al extremo de invertir los papeles: ahora el diagnóstico lo hacen los aparatos, mientras que el médico se ha transformado en “Agente auxiliar de los aparatos de diagnóstico”. Este cambio, brutal para nuestra profesión, se nota claramente en el transcurso de la visita, cuyo desarrollo ha mutado de manera decisiva.

Además de la medicina de urgencia, que es un capítulo aparte, las divisiones o especializaciones clásicas de la medicina son cuatro: medicina interna (“clínica médica”), cirugía, pediatría y ginecología-obstetricia. Esta era una manera eficiente y racional de primera consulta, estableciendo un criterio de base sumamente eficiente. Por ejemplo: si un chico enferma, los padres suelen llevarlo a un pediatra sin consultar con el “clínico”. Si una mujer tiene algún problema ligado a los órganos genitales, a las características de su ciclo menstrual o sospecha que está embarazada, no consulta a un cirujano: va directamente  a ver a un ginecólogo u obstetra.

En este esquema clásico existen especialidades “intermedias” o de alcance más reducido, como traumatología, psiquiatría y otras. Y también especialidades ligadas a los órganos de los sentidos, como oftalmología u otorrinolaringología, por ejemplo. De partida existe algo de confusión en la terminología, incluso en las cuatro especialidades básicas: un “clínico”, por ejemplo, no tiene porqué saber cirugía, pero un buen cirujano sí. Lo mismo ocurre con pediatría y ginecología-obstetricia, que requieren tanto de clínicos como de cirujanos.

Sin embargo, más allá de las especialidades y su necesaria existencia, a cualquiera le gusta que lo consideren una persona y no ésa colección de órganos de la cual se encargan los especialistas. Entonces crece la nostalgia por el “médico de familia”, que ya no existe, encarnada en la aspiración de tener un “clínico”. Se supone que ésta es la persona idónea para hacer un diagnóstico y prescribir un tratamiento en la mayoría de los problemas de salud o, en su defecto y cuando lo considere conveniente, indicar una derivación o interconsulta. 

Para entender la profundidad de la cuestión, es necesario despejar la bruma de la ambigüedad que contiene. La actitud de quien desea “tener a un clínico” es la más clara de todas: busca a alguien que lo entienda y lo capte globalmente. Podría confiarle no solo el cuerpo sino también el alma, si encontrara terreno propicio y confiara en el médico. Y es deseable, en esta aspiración, que se trate de alguien que conoce desde hace mucho a su paciente. O sea: alguien que funcione como testigo de la enfermedad y de la salud a lo largo del tiempo. Alguien que se interese de verdad por la vida de su paciente, y no solo por el estómago, los bronquios o el corazón.

Lo más cercano a esta aspiración se encontraba en el territorio de la especialidad básica conocida con el nombre de “medicina interna”, que era pura clínica y de la mejor. Pero eso ya pasó hace tiempo, cada “subdivisión” de la medicina interna devino en franca especialización por órganos o aparatos: cardiología, gastroenterología, neumonología, neurología, endocrinología y así sucesivamente. Dentro de la estructura organizativa de los servicios de medicina interna se creó la función o figura del “coordinador”, que debía funcionar como síntesis o aglutinador de opiniones de las distintas subespecialidades. Pero la idea fracasó, no funcionó, tal vez porque se basa en una crucial contradicción que deviene de la fisiología humana de nuestra cultura: no hay una fisiología unitaria del sistema conocido como “ser humano”, sino la suma o yuxtaposición de la fisiología de los distintos aparatos. O sea: existe una fisiología cardiovascular, otra respiratoria, otra digestiva y así para cada uno de los aparatos o sistemas.

¿De dónde proviene semejante y crucial error que implica graves limitaciones a la hora de intentar entender qué ocurre en la profundidad de cada paciente? Proviene de la mirada “disectora” de la ciencia mecanicista, una mirada que no se ocupa de los sistemas ni de lo que las cosas tienen en común (analogía), sino que se emperra en investigar lo que tienen de diferente (análisis). Esto explica la increíble multiplicación de las especialidades, a extremos que parecen claramente absurdos: ya hay especialistas de hombro o mano, y pronto los habrá de pulgar derecho. En fin, es absurdo y para desempeñar tamaña función no es necesario hacer la larga y extenuante carrera de medicina: bastaría con terciarios y tecnicaturas, nada más.

Ahora volvemos a la legítima demanda de “tener un clínico”, ese intento de tener algún sucedáneo del “médico de familia”. Cuando existían tales personajes, ellos sabían bien que debían crear una atmósfera protectora, un ambiente de seguridad que lograra tranquilizar al enfermo. Su sola presencia bastaba para hacer sentir mejor al yacente en cama (los médicos de familia hacían visitas domiciliarias) y lograba abreviar el curso de casi cualquier enfermedad. Incluso podían no ser “clínicos” en el sentido usual del término y tal cual se desarrolla en este texto. Por ejemplo: el único médico de verdad que tuve en mi vida se llamaba Di Tomasi, vivía y atendía a la vuelta de mi casa, en la misma manzana. Era, en realidad, cirujano general, un término también equívoco porque los “cirujanos generales” eran, en la práctica, cirujanos de aparato digestivo. Pero era al que llamaban mis viejos cuando yo tenía fiebre, dolor de garganta,  tos, diarrea o alguna erupción en la piel. O sea: cualquiera de las enfermedades comunes de la infancia que en ese tiempo se salvaban de diagnósticos ominosos como los actuales.

Era una espera ansiosa la mía: deseaba que Di Tomasi viniera lo antes posible, mientras disfrutaba leyendo novelas de piratas y gambeteando algunos días de colegio. Y bueno: llegaba, se sentaba a los pies de la cama y me examinaba atentamente mientras hacía las preguntas de rigor acerca de los síntomas. Luego me hacía un examen físico (antes los médicos hacían esas cosas) y finalmente hablaba: “Es un problema sin importancia y te vás a recuperar rápido, ahora le voy a dar las indicaciones a tus padres para que vayan a la farmacia y mañana vuelvo a verte”. Listo, santo remedio, empezaba a sentirme mucho mejor antes de comenzar a tomar los medicamentos. No les decía a mis padres, evitando que yo escuchara: “Vamos a hacerle una tomografía para descartar problemas serios y ya mismo mando alguien que le saque sangre para hacer análisis y estar seguros que la cosa es de poca importancia. Y por las dudas voy a recetarle algo muy potente y sumamente eficaz, aunque exista la pequeña posibilidad de afectar al hígado y a los riñones. Pero no podemos correr riesgos”.

Nada de eso, al día siguiente volvía para verificar mi mejoría y listo, a seguir con la vida (y terminar la novela). Está claro que uno desarrolla un vínculo importante cuando la relación médico-paciente tiene estas características. Tanto que, años más tarde y cuando ingresé en medicina fui a visitarlo para contárselo. El me recibió, me escuchó y sonrió cuando se lo conté. Tal vez sintió que en parte era por él y seguro que algo de razón tenía. Me preguntó si ya me orientaba en alguna dirección y le dije que sí: que me interesaba la psiquiatría. Entonces levantó la mirada y me dijo: “Necesitás mucha base cultural para esa especialidad, pero me parece que vos la tenés”. No me dediqué a la psiquiatría pero me fui de su consultorio sintiendo su apoyo y agradeciendo la buena y sana influencia que había tenido en mi vida. En eso consiste hacer medicina de verdad.

La historia, que también es homenaje y agradecimiento, sirve para decir que la medicina de estos días es diametralmente opuesta a la que acabo de contar. De manera que es comprensible que cada vez más gente tenga miedo de consultar a los “médicos modernos”. Primero porque no siempre es el mismo, alguien que conozca la historia personal. Pero también porque apenas son escuchados, apenas revisados y porque salen del consultorio con una lista impresionante de análisis y estudios de imágenes con el consabido y repetido pretexto: “Es para descartar y quedarnos tranquilos”.

Descartar” se transforma así en una palabra ominosa, en una variedad de agresión que logra despertar las fantasías más espantosas. No hace falta ser muy perspicaz para advertir el mensaje implícito: “Tengo que estar seguro que lo tuyo no es cáncer, insuficiencia grave de algún órgano, Sida o alguna enfermedad auto-inmune de pronóstico sombrío”. Y esto hecho rápido, a las apuradas, para sacarse de encima al paciente y sumirlo en un estado de angustia que solo disipará esperar los estudios y su posible benévola información. Pero hasta ése momento todo es zozobra, y esto es imperdonable en un verdadero médico. Es su propio temor lo que está en juego, su incertidumbre acerca de lo que realmente sucede porque ya ha sido formado en la “Escuela Catastrófica” y todo puede, potencialmente, transformarse en alguna enfermedad mortal. Entonces alivia su angustia trasladándola a su paciente y cubriéndose las espaldas ante un posible juicio por mala praxis.

Creo que está claro que esa actitud está en las antípodas de la buena medicina y de la “humana predisposición” que puede exigirse a cualquier médico. No es un detalle ni un adorno simpático: un médico está obligado a tranquilizar a su paciente hasta que no tenga evidencias de que se encuentra ante una situación preocupante. Y cuando la confirme, si es que eso ocurre, sigue obligado a contener y tranquilizar. Está, incluso, obligado a favorecer el llanto o aliviar los posibles sufrimientos de su paciente cuando se trata de la peor de las opciones. Y debe además, estar disponible para acompañar de la mejor manera posible la ida de quienes estén muriéndose.

Es también una reacción desesperada de camadas y camadas de médicos con pobrísima formación clínica y nula experiencia en los asuntos humanos. Está claro que de formular diagnósticos por propia evaluación (equivocada o no) a transformarse en un apéndice de los aparatos y en seguidor a rajatabla de los protocolos que otros diseñan, hay un mundo de distancia. Los médicos han perdido la capacidad de tener el control de una situación y de hacerse cargo de la responsabilidad que ello implica. Se han transformado en burócratas de la salud y no solo son un apéndice de los aparatos, sino también de las empresas que los fabrican, de los laboratorios de medicamentos y de las academias o corporaciones médicas que ejercen una influencia y un poder despóticos sobre ellos. En estas condiciones, ¿cómo podrían tranquilizar a sus pacientes y lograr contener las angustias y los temores inevitables que se ponen en juego?

De miedo, terrores y ejercicio del poder

Es una patraña eso de que los médicos somos algo así como “dueños y señores de la vida y de la muerte” de los pacientes que atendemos, salvo que se cometan errores demasiado groseros, casi criminales. Pero este no suele ser el caso predominante. Lo importante es advertir y reconocer que cualquier situación en la que una persona percibe que existe algún problema en su organismo produce miedo, por insignificante que aparente ser el problema. Y que consultar a un médico implica otorgarle un poder decisivo, un poder desmesurado sobre su salud y su vida, pero también abre el camino de la esperanza y la posibilidad de resolver el conflicto creado por el malestar y sus verdaderas causas.

De manera que suele acudirse a un médico con dos exigencias, casi siempre implícitas: ¿Qué tengo?  ¿Cómo me puedo curar? Es muy simple, no tiene vueltas. Es función primordial e indiscutible del médico lograr que disminuyan los niveles de temor con sus palabras, sus gestos y sus acciones. Pero suele pasar exactamente lo contrario: no solo su habitual comportamiento logra que el Miedo persista sino que también suelen transformarlo en Terror.

Respecto de esto existen dos actitudes básicas.  Dicen con absoluta seriedad y convicción que temen un problema importante por lo cual indican determinados estudios, o se dedican a practicar un doble mensaje francamente aterrador: intentan tranquilizar con palabras emitidas sin convicción al tiempo que indican una cantidad y variedad de estudios que hacen sentir al paciente de que en realidad el médico sospecha algo terrible pero no lo dice.

Esto último es,  claramente, una despiadada manipulación casi sin disimulo. Una actitud que la mayoría de los médicos se permite amparados por el poder que detentan. Aunque este es un tema por sí mismo, algo que necesita su propio desarrollo, es imposible soslayarlo: los médicos disponen de un notable Poder que la sociedad y sus instituciones les han conferido para emitir diagnósticos y prescribir tratamientos. Es un poder bastante aterrador, algo de lo cual es muy difícil hacerse cargo, pero que suele ejercerse en un estilo francamente autoritario.

Pero claro, los médicos no somos los únicos culpables: contamos con la complicidad de la sociedad en su conjunto, que nos pone en la lista de “Las Autoridades Imprescindibles”. Es un tema tan profundo que sus raíces se hunden en la necesidad de tener padres y madres eternos e infinitos que la civilización patriarcal ha modelado en la conciencia de cada uno de sus integrantes. Y no estoy hablando de lacras del pasado afortunadamente superadas: me refiero a la situación actual, en la que el patriarcado sigue siendo hegemónico, a pesar de variados disfraces y cambios aparentes.

Y bien: el poder patriarcal se mete en los consultorios médicos y sigue vigente, ahora corporizado en la figura del médico. Que no es la única figura por el estilo, obviamente, pero sí la que ahora nos ocupa. Está claro que se debe al sensible papel que han desarrollado los médicos a lo largo de la historia humana, cualquiera sea el nombre que se utilice para denominarlos: chamanes o curanderos, por ejemplo.  Es que el grado de vulnerabilidad y temor ponen a cualquier enfermo de cualquier cultura a expensas de quien lo atiende: es una relación claramente desigual atravesada por la dependencia y hasta la sumisión.

El dolor es una fábrica de Poder. Y la medicina, como institución, usa y abusa sin límites de tamaña posibilidad ofrecida con tanta facilidad por la crucial situación de estar o sentirse enfermo.  Es por todo esto que las palabras, gestos y actitudes de un médico durante la consulta adquieren un papel relevante en la conciencia de quien consulta. No se trata de decir que todo está bien cuando todo está mal, sino de no asustar, de no preocupar y angustiar inútilmente  cuando todavía no hay elementos reales que lo justifiquen. Es necesario saber que un error tan grosero en la relación médico-paciente puede producir efectos terribles en personas con rasgos depresivos, pasivos,  dependientes y acostumbrados a la auto-desvalorización.

Pequeña catástrofe abreviada

Ahora tal vez esté más claro el significado de la palabreja en cuestión aplicada a las formas actuales y reales de la actividad médica.

 

CATÁSTROFE Siglo XVII. Tomado del griego katastrophe “ruina, trastorno”, “desenlace dramático”, derivado de katastrépho “subvierto, destruyo” (y este de strépho “doy vuelta”. (Corominas)

CATÁSTROFE “desastre, calamidad”: griego katastrophe “desastre, trastorno”; “desenlace de una tragedia”, de katastréphein “destruir, trastornar, revolver, dar una vuelta entera”, de kata- “hacia abajo” + stréphein “dar vuelta”. (Gómez de Silva)

 

Los médicos se han transformado en anunciadores del desastre, en profetas de la calamidad con su obsesiva y desdichada búsqueda del peor mal posible en cualquier situación. Y en muchos hasta se les nota cierto sadismo: parecen deleitarse al anunciar la “posible ruina o trastorno”, el “desenlace dramático” siempre posible. Pero para esto incurren en una atroz desviación de la actitud médica tradicional respecto del dolor y el sufrimiento: “dan vuelta las cosas”, “subvierten y destruyen”. Aunque para lograrlo deban “revolver y trastornar”. Y en todos los casos “dan una vuelta entera” con orientación “hacia abajo”, hacia lo más terrible y doloroso.

Y a veces lo hacen con la curiosa excusa de la “prevención”, otra desdichada mentira que trataremos en la continuación de este artículo.

Carlos Inza            
Buenos Aires, diciembre del 2013

 

 

 

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